Intoxicatia cu fum

Intoxicatia cu fum se produce in general in timpul incendiilor. Leziunile apar consecutiv: actiunii directe a caldurii asupra cailor aeriene superioare si mucosei nazale, inhalarii monoxidului de carbon, ce reduce semnificativ transportul oxigenului la tesuturi prin legarea (preferential) de hemoglobina, inhalarii diferitelor toxine (oxidanti si aldehide) ce irita mucoasa respiratorie si aderarea pulberilor de caile aeriene si alveole. Gravitatea leziunilor este dictata de durata expunerii si de materialul care a ars.

Dr. Alexandru Lataretu,  doctorand FMVB

Anamenza este reprezentata de expunere la fum si posibil foc. In cadrul examinarii pacientului, multe modificari fizice pot sa nu fie evidente decat la 24-48 h dupa expunere. In cazul tuturor pacientilor, se recomanda evaluarea nasului, gurii, cailor aeriene superioare, in special laringele (structura posibil edematiata). De asemenea, se recomanda aplicarea fluoresceinei la nivelul ambilor globi oculari pentru evidentierea eventualelor ulceratii corneene. Mucoasele rosii pot indica intoxicarea cu monoxid de carbon, mucoasele cianotice – leziuni respiratorii, iar mucoasele palide pot indica prezenta socului sau distrugerea eritrocitelor.

In plus, trebuiesc vizualizate: urechile, gatul, toracele, abdomenul, membrele, zonele plantare, genitale, anusul si vezica urinara. Se examineaza cu atentie blana si se incearca smulgerea parului din diferite zone (parul este inalturat cu usurinta in zonele afectate).

Reactia pulmonului la fum este reprezentata initial de:

• Bronhoconstrictie, edem la nivelul cailor aeriene, productie de mucus in exces;

Fenomene urmate de:

• Raspuns inflamator, traheobronsita necrozanta, acumulare de lichid la nivel pulmonar din cauza cresterii permeabilitatii capilare.

Astfel, exista 4 categorii de leziuni pulmonare:

I. Leziuni minime – pacientul poate prezenta: miros de fum, mustati arse, funingine in blana, saliva sau in secretiile nazale. Pacientul este vigilent, rata respiratorie este normala spre usor ridicata, mucoase bucale usor palide. Ocazional pot aparea descarcari oculo-nazale. Radiografiile toracale sunt in limite fiziologice. Prognosticul este in general bun.

II. Leziuni superficiale – pacientul poate prezenta miros de fum, mustati arse, funingine in blana, saliva sau in secretiile nazale. Pacientul se prezinta in stare de anxietate, rata respiratorie moderat crescuta. Ocazional se pot observa mucoase palide, descarcar oculo-nazale sau/si arsuri. Rar mucoasele bucale vor fi rosu aprins. Radiografiile toracale sunt de obicei normale. Prognosticul este relativ bun. 

III. Leziuni moderate - pacientul poate prezenta miros de fum, mustati arse, funingine in blana, saliva sau in secretiile nazale. Pacientul manifesta stare de anxietate severa cu tahipnee. De asemenea se pot evidentia: arsuri faciale, descarcari oculo-nazale, in general cu mucoase bucale palide (ocazional rosu aprins). Radiografiile toracale pot varia de la normale la semne de consolidari pulmonare. Prognosticul este rezervat spre grav.

IV. Leziuni severe - pacientul poate evidentia miros de fum, mustati arse, funingine in blana, saliva sau in secretiile nazale. Pacientul este inconstient, prezentand bradipnee sau apnee. Arsurile faciale sunt de obicei evidente, iar mucoasele bucale sunt in general rosu aprins. Descarcarile oculo-nazale sunt prezente. Radiografiile toracale variaza la de normal la evidente semne de consolidare pulmonara. Prognosticul este extrem de grav.

Trebuie retinut ca pacientul poate prezenta leziuni pulmonare grave cu arsuri minime la nivel cutanat sau bucal!

Teste de laborator:

• Imediat dupa prezentarea pacientului se recomanda masurarea hematocritului, gazelor sanguine, timpului de tromboplastina partial activat;
• In functie de contextul clinic se recomanda efectuarea unor investigatii suplimentare: hemoleucograma, electroliti, sumar urina si alte teste dupa caz;
• Se recomanda monitorizarea repetata in primele 48 de ore a EKG-ului, presiunii arteriale si gazelor sangvine;
• Presiunea partiala a oxigenului (PaO2) in sangele periferic poate fi raportata drept fals normala din cauza interferentei date de monoxidul de carbon;
• Cultura si examinare citologica din lavajul traheal, respectiv lavajul bronhoalveolar.

Diagnostic diferential:

Pneumonie ab ingestis, edem pulmonar, sindromul de insuficienta respiratorie acuta (reprezentat de insuficienta respiratorie, asociata cu un status inflamator generalizat al parenchimului pulmonar).

Sugestii de tratament in functie de categorie:

Categoria I

1. Tratament simptomatic al arsurilor;
2. Se aplica fluoresceina la nivelul ambilor globi oculari, deoarece keratita ulcerativa reprezinta o afectiune secundara ce apare frecvent. Se recomanda utilizarea unui antibiotic oftalmic si evitarea corticosteroizilor;
3. Mentinerea sub observatie timp de 24-48 de ore.

Categoria II – similar categoriei I, in plus:

1. Mutarea pacientului intr-un mediu cu umiditate scazuta, imbogatit in oxigen pentru 4-6 ore, procedeu urmat de reevaluare ;
2. Se monteaza o linie venoasa (posibil mai multe, in functie de contextul clinic) si se intiaza fluidoterapia cu solutii cristaloide izotone intr-un ritm ce poate urca pana la 90 ml/kg in prima ora la caine, respectiv 60 ml/kg la pisica, in caz de soc; Fluidoterapia trebuie MONITORIZATA cu mare ATENTIE, mai ales daca pacientul prezinta edem pulmonar; 
3. Dupa administrarea fluidelor in doza soc, se recomanda administrarea acestora la rata de intretinere la care se adauga pierderile, calculate dupa urmatoarea formula:
   • 2-4 ml/kg x % total de suprafata corporala afectata de arsuri (pentru caini)
   • 1-2 ml/kg x % total de suprafata corporala afectata de arsuri (pentru pisici);
4. Din cauza susceptibilitatii crescute de aparitie a edemului pulmonar, se recomanda evitarea substantelor coloidale sau solutilor coloidale hipertone, in afara de cazul in care pacientul prezinta soc hipovolemic sever.
5. Administrarea corticosteroizilor este controversata. Totusi se recomanda folosirea acestora soc, edem faringian, larigian sau traheal.
6. Se recomanda administrarea analgezicelor.

Categoriile III si IV – similar pentru categoriile I si II, in plus:

1. Se adminstreaza oxigen (80 – 100 %) timp de minim 20 – 30 min, dupa care pacientul este mutat intr-o cusca cu atmosfera imbogatita in oxigen (15 – 30 %); daca este necesar pacientul se intubeaza sau se recurge la aplicarea unui tub de traheostomie.
2. In cazul acumularii secretiilor in exces, aspirarea cailor respiratorii superioare este indicata, cu mare atentie pentru a nu leziona faringele, respectiv laringele.
3. Se monitorizeaza temperatura pacientului pentru a evita hipotermia;
4. Daca pacientul prezinta edem pulmonar sever se poate recurge la administrarea de furosemid intravenos.
5. Se administreaza bronhodilatatoare;
6. Facilitarea eliminarii secretiilor de la nivel respirator se poate realiza prin:
   • Mentinerea unei status optim de hidratare;
   • Folosirea unui umidificator;
   • Percutia toracica;
   • Administrarea de expectorante;
7. Administrarea antitusivelor trebuie efectuata cu precautie, mai ales daca pacientul prezinta secretii in exces la nivelul cailor aeriene (Butorphanol 0.05 – 0.1 mg/kg SC, la 6 – 12 ore sau, in functie de status-ul pacientului, codeina, 1 – 2 mg/kg PO la 6 – 12 ore)
8. Se recomanda monitorizarea EKG-ului si presiunii arteriale in permanenta (preferabil) sau cu o frecventa crescuta in primele 72 de ore;
9. Se monitorizeaza debitul urinar, insuficienta renala acuta fiind frecvent intalnita in aceste situatii;
10. Se administreaza antibiotice in functie de rezultatul culturilor sau antibiotice cu spectru larg daca pacientul prezinta semne de infectie;
11. De asemenea se recomanda administrarea protectoarelor gastrice pentru a reduce pericolul aparitiei ulceratiilor la acest nivel.
12. Pentru a reduce discomfortul provocal de arsurile bucale, se poate recurge la administrarea de sucralfat.
13. Suportul nutritiv se asigura fie pe cale orala fie prin montarea unui tub pentru hranit in cazul leziunilor orale severe.
14. Se recomanda evitarea administrarii de glucoza in exces, aceasta intensificand productia de CO2 si efortul respirator.
15. Hrana se poate completa cu vitamine si minerale, in special A, C si zinc.

Contraindicatii:

• Diureticele pot scadea volumul intravascular fara a avea un efect benefic major asupra functiei cailor respiratorii sau asupra edemului pulmonar.
• Corticosteroizii: numai daca este absolut necesar – pot predispune pacientul la infectii bacteriene.

Bibliografie:

1. Tilley L. P., Smith F. W. K. Jr.  Blackwell’s Five Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, Ed. Blackwell Publishing, Ames, 2007.

2. Plunkett S. J., DVM. Emergency procedures for the small animal veterinarian; Second Edition. WB Saunders 2000.