Diagnosticul de laborator in Sindromul Cushing la caine

Sindromul Cushing este o afectiune cronica ce rareori devine critica inainte de a se fi ajuns la un diagnostic de certitudine. Acest lucu permite clinicianului efectuarea unui set de investigatii de laborator al caror rezultat este alcatuirea unui tablou suficient de concludent inainte de inceperea tratamentului specific.

Dr. Natalia Radulov

Desi s-ar putea crede ca tot ceea ce este necesar pentru a confirma sau infirma un diagnostic de Cushing este o singura determinare a cortizolului, acest lucru este cat se poate de eronat. Doar o mica parte din cazurile de Cushing au nivelul cortizolului bazal ridicat la o singura determinare, si majoritatea (in special cazurile hipofizare, care reprezinta 80% din total) inregistreaza un rezultat normal. Tocmai de aceea este absolut necesara parcurgerea unor pasi in diagnosticul hiperdrenocorticismului, pornind de la examenul clinic amanuntit si analizele de laborator de rutina pana la testarea cortizolului in dinamica, in cadrul testelor functionale endocrine specifice.

Clasificarea hiperadrenocorticismului (HAC):

  • Hiperadrenocorticism spontan
    1. Hiperadrenocorticism hipofizo-dependent - reprezinta 85 % dintre cazurile de HAC spontan si este determinat de un adenom hipofizar.
    2. Hiperadrenocorticism adreno-dependent, determinat de o tumora adrenala (suprarenala)
  • Hiperadrenocorticism iatrogen - determinat de aportul exogen de glucocorticoizi.

Primul pas in diagnosticul sindromului Cushing este admiterea acestei ipoteze pe baza rezultatelor conclusive ale anamnezei, examinarii clinice, biochimiei sangvine si hematologiei. Acesta este unul dintre cele mai clasice procese de recunoastere a tiparului unei boli. Nu sunt neobisnuite cazurile de Cushing carora le lipsesc unul sau chiar doua dintre rezultatele specifice la analizele de rutina, si adevarata pricepere sta in a decide cand exista suficiente indicii ale unui tipar Cushingoid pentru a justifica continuarea investigatiei si cand prezumtia este nefondata.

Tab.1 Sumarul rezultatelor analizelor de laborator de rutina in hiperadrenocorticism, in ordinea frecventei

BIOCHIMIA SANGVINA

REZULTATUL IN CUSHING

Fosfataza alcalina (ALP)

Crescuta in 90% din cazuri

Alanin-aminotransferaza (ALT)

Crescuta

Colesterolul (CHOL)

Crescut

Glucoza serica (GLU)

La limita superioara a normalului

(Aprox.10% din cazuri dezvolta diabet zaharat)

Acizii biliari

Crescuti pre- si post-prandial in unele cazuri

Ureea (BUN)

Variaza (scazuta, crescuta sau normala)

Creatinina (CREA)

Normala sau la limita inferioara a normalului

Trigliceridele (TRIG)

Cateodata crescute

Electrolitii (Na+, K+)

Se incadreaza in intervalul de referinta

HEMOLEUCOGRAMA

 

Leucocite totale

Leucocitoza (↑)

Neutrofile

Neutrofilie (↑)

Eozinofile

Eozinopenie (↓)

Limfocite

Limfopenie (↓)

Monocite

Monocitoza (↑)

ANALIZA DE URINA

 

Densitatea urinara specifica

Scazuta (<1.015), cateodata izostenurie sau hipostenurie

Proteina urinara

Proteinurie (45 % din cazuri)

Urocultura

Infectie a tractului urinar (50 % din cazuri), insa semnele clinice sunt sterse din cauza actiunii imunosupresive a glucocorticoizilor

Glucoza urinara

Glucozurie la 10% din cazuri (cele cu diabet zaharat)

 

Testele functionale endocrine specifice

Se recurge la aceste teste doar in cazul animalelor cu date clinice si paraclinice relevante ale hiperadrenocorticismului. Trebuie subliniat faptul ca la cainii fara semne clinice specifice si fara un minim de analize biochimice si hematologice de rutina care sa schiteze profilul caracteristic Cushing-ului se pot obtine rezultate fals pozitive la testele endocrine specifice, mai ales daca animalul prezinta boli precum diabet zaharat, insuficienta renala sau piometru.

Testul de stimulare cu ACTH

  1. Se recolteaza 2 mL de sange intr-un recipient fara aditivi (ex.vacutainer cu capac rosu).
  2. Se administreaza ACTH sintetic (Synacthen®, Cortrosyn®) preferabil iv - 250 μg la cainii >5kg si 125 μg la cainii <5kg.
  3. Se recolteaza a doua proba de sange la 1 ora dupa administrarea de ACTH.
  4. Se depun cele doua probe de ser pentru dozarea cortizolului (serul trebuie separat prin centrifugare imediat dupa exprimarea coagulului). Cortizolul este stabil in ser 1 saptamana la 4°C.

 

Avantajele testului de stimulare cu ACTH:

  • Simplu, rapid si specific;
  • Cel mai bun test de screening pentru diferentierea HAC spontan de HAC iatrogen;
  • Ofera informatii de baza in monitorizarea terapiei cu mitotan sau trilostan.

 

Dezavantajele testului de stimulare cu ACTH:

  • Nu este util in diferentierea HAC hipofizar de HAC adrenal;
  • Se pot inregistra rezultate fals pozitive din cauza stresului cronic asociat unei boli non-adrenale.
  • Se pot inregistra rezultate fals negative, mai ales in HAC adrenal.

Diagnosticul de hiperadrenocorticism se confirma la o valoare post-ACTH >22 μg/dL (la cainii cu semne clinice specifice si fara afectiuni acute stesante). Valorile intre 18-22 μg/dL trebuie interpretate ca semn al unei disfunctii corticoadrenale, insa cauza (HAC sau stresul) nu poate fi confirmata. Concentratia post-ACTH <2 μg/dL la cainii cu semne clinice evidente ale HAC este un indicator al HAC iatrogen sau al hipoadrenocorticismului.

Cainii normali inregistreaza o valoare post-ACTH a cortizolului de 4-5 ori mai mare decat cea a cortizolului bazal, insa <18 μg/dL.

Testul de supresie cu doza mica de dexametazona

  1. Se recolteaza 2mL de sange intr-un recipient fara aditivi, dimineata devreme.
  2. Se injecteaza iv 0.015 mg/kg de dexametazona.
  3. Se recolteaza sange la 4 ore si la 8 ore dupa administrarea de dexametazona.
  4. Se depun cele trei probe de ser pentru dozarea cortizolului (serul trebuie separat prin centrifugare imediat dupa exprimarea coagulului).

 

Avantajele testului de supresie cu doza mica de dexmetazona:

  • Mai sensibil in confirmarea HAC (95%) decat testul de stimulare cu ACTH (80-85%);
  • Poate confirma diagnosticul de HAC hipofizar.

 

Dezavantajele testului de supresie cu doza mica de dexametazona:

  • Nu este atat de specific precum testul de stimulare cu ACTH ( este mai mare probabilitatea rezultatelor fals pozitive, mai ales daca cainele este tinut intr-un mediu stresant pe parcursul testului - ca de exemplu in clinica; la cainii cu boli cronice care nu au HAC rezultatele pot fi fals pozitive la pana la 56% dintre cazuri).
  • Nu furnizeaza informatia pre-tratament care sa poata fi folosita in monitorizarea efectelor terapiei.

Cainii normali inregistreaza o supresie >50% a concentratiei cortizolului la 4 ore si o supresie pana la <1 μg/dL la 8 ore. Daca doza de dexametazona nu suprima corespunzator concentratia de cortizol (cortizolul de 8 ore > 1.5 μg/dL) la un caine cu semne clinice concludente, se confirma diagnosticul de hiperadrenocorticism. Daca cortizolul de 4 ore este suprimat normal sau aproape normal (la <1.5 μg/dL), iar proba de 8 ore nu arata supresia ( > 1.5 μg/dL), atunci se poate pune diagnosticul de hiperadrenocorticism hipofizar.

Lipsa supresiei cortizolului seric la 4 si la 8 ore nu ne ajuta cu nimic in determinarea tipului de hiperadrenocorticism (ar putea fi atat adrenal cat si hipofizar).

Dozarea ACTH-ului endogen

Concentratia ACTH este de obicei mare sau normala in HAC hipofizar (>25 pg/mL), dar scazuta in HAC adrenal (<5 pg/mL). Rezultatele echivoce (5-25 pg/mL) inregistrate in cazurile de HAC sunt cel mai adesea datorate manipularii necorespunzatoare a probei ( ACTH-ul este un hormon foarte instabil si are nevoie de conditii speciale de transport a probei - sangele trebuie centrifugat si plasma separata de celule si congelata in maxim 15 minute de la recoltare).

Acest test nu se foloseste ca test de diagnostic pentru hiperadrenocorticism, ci doar ca test de diferentiere intre HAC hipofizar si cel adrenal.

Testul de supresie cu doza mare de dexametazona

Protocolul testului este identic cu cel din testul cu doza mica de dexametazona, in afara de doza care este 0.1 mg/kg. Supresia cortizolului la 4 ore si la 4 si 8 ore confirma HAC hipofizar, insa in lipsa acestei supresii nu se poate exclude HAC hipofizar. Lipsa unei supresii adecvate se inregistreaza in toate cazurile de HAC adrenal si in 20-30% din cazurile de HAC hipofizar. Acest test nu se poate folosi pentru a face diferenta intre cainii normali si cainii cu HAC (spre deosebire de cel cu doza mica de dexametazona).

Testele suplimentare pentru hiperadrenocorticismul atipic

Unele cazuri de hiperadrenocorticism prezinta semne clinice clasice si modificari caracteristice in analizele hematologice si biochimice, insa la testele endocrine specifice rezultatele sunt echivoce. Astfel de cazuri poarta denumirea de hiperadrenocorticism atipic. In HAC atipic poate sa existe o disfunctie in productia de steroizi si unii precursori ai cortizolului, precum 17-hidroxiprogesteronul, pot avea o concentratie anormal de crescuta.

Se recomanda testarea pentru alte afectiuni endocrine (in special hipotiroidism) si apoi repetarea testelor. Daca aceasta abordare se dovedeste irelevanta pentru cainele cu semne clinice specifice HAC, dozarea 17-hidroxiprogesteronului in cadrul testului de stimulare cu ACTH si raportul cortizol urinar:creatinina urinara se pot dovedi utile.

Bibliografie

  1. Kaneko J.J., Harvey J.W., Bruss M.L., Clinical Biochemistry of Domestic Animals, editura Academic Press - Elsevier, 2008.
  2. Kerr M.G., Veterinary Laboratory Medicine, Second edition, editura Blackwell Science, 2002.
  3. Vaden S.L., Knoll J.S., Smith F.W.K., Tilley L.P & Jr., Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult: Laboratory Tests and Diagnostic Procedures Canine & Feline, editura Wiley-Blackwell, 2009.
  4. Villiers E., Blackwood L (editori), BSAVA Manual of Canine and Feline Clinical Pathology, Second edition, editura British Small Animal Veterinary Association, 2010.
  5. Willard M.D., Tvedten H., Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods, Fourth edition, editura Saunders - Elsevier, 2004.