Diagnosticul bolii Addison la caine

Boala Addison, sau hipoadrenocorticismul, este un sindrom binecunoscut cauzat de secretia inadecvata de glucocorticoizi si/sau mineralcorticoizi de catre glandele suprarenale. Totusi, datorita semnelor clinice deseori vagi si a lipsei analizelor de laborator adecvate, este foarte des trecuta cu vederea in diagnosticul diferential.

Dr. Natalia Radulov - Laborator SynevoVet

Cea mai frecventa cauza a hipoadrenocorticismului se considera a fi distructia imun-mediata a cortexului adrenal care duce la insuficienta corticoadrenala primara. Alte cauze ale distructiei corticoadrenale includ: infectiile micobacteriene, infectiile fungice, tratamentul cu mitotan, hemoragia si neoplazia. Hipoadrenocorticismul secundar se poate instala in conditiile disfunctionalitatii axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal, cauzata de o tumora sau inflamatie cerebrala sau de atrofia suprarenalelor in urma administrarii exogene de steroizi (corticosteroizi sau progestine). Hipoadrenocorticismul secundar cauzeaza deficienta glucocorticoida, insa nivelul aldosteronului se mentine de obicei adecvat (concentratii normale de electroliti), ceea ce face diagnosticul si mai complicat. Exista de asemenea date conform carora boala corticoadrenala primara, ocazional, poate cauza deficienta glucocorticoida fara deficienta mineralcorticoida asociata.

SEMNE CLINICE

Majoritatea cainilor cu boala Addison apartin grupei de varsta tanara spre mijlocie si sunt in general femele. Orice rasa sau metis poate dezvolta aceasta boala, insa hipoadrenocorticismul poate fi o boala ereditara la rase precum Caniche urias, Bearded Collie, Leonberger, Bobtail, Labrador Retriever, Schnauzer mijlociu, Soft-Coated Wheaten Terrier, Basset Hound, English Springer Spaniel, Pointer, Dobermann, Terra Nova si West Highland White Terrier. In unele cazuri boala Addison se prezinta in combinatie cu tiroidita autoimuna, situatie denumita in medicina umana sindrom Schmidt.

Semne clinice clasice

Sunt deseori vagi si includ: anorexia intermitenta, voma, diareea, slabiciunea musculara, letargia si pierderea in greutate. In forma acuta a bolii slabiciunea si depresia nervoasa evolueaza pana la colaps, soc hipovolemic si bradicardie. Aceste semne clinice, tocmai pentru ca nu sunt deosebit de specifice, se pot observa si in multe alte boli.

Semne clinice exceptionale

Megaesofag. Cainii cu boala Addison pot sa prezinte hipocontractilitate esofagiana care duce la megaesofag. Din anamneza se va nota regurgitarea, cateodata ca singurul simptom. In consecinta, unii caini se pot prezenta cu pneumonie ab ingestis. Se recomanda ca toti cainii cu megaesofag sa fie evaluati si pentru hipoadrenocorticism.

Hipoglicemie. Aproximativ 16 - 33 % din cainii afectati prezinta hipoglicemie manifestata prin slabiciune, ataxie si dezorientare, sau chiar colaps cu crize convulsive.

Hemoragie gastrointestinala. Melena si/sau hematemeza cauzate de ulcerele gastrointestinale care se formeaza ca rezultat al hipovolemiei datorate deficientei de aldosteron (perfuzie sangvina slaba si staza vasculara intestinala).

Deficienta selectiva de aldosteron. Desi rar observata, unii caini cu concentratii anormale ale electrolitilor si rezultate normale la testele de stimulare cu ACTH au fost confirmati cu deficienta de aldosteron. In unele cazuri aceasta manifestare rara a bolii Addison se confirma la necropsie.

ANALIZE DE LABORATOR

In boala Addison rezultatele biochimiei sangvine vor indica aproape intotdeauna (>90%) hiperpotasemie si hiponatremie. Raportul Na:K <27:1 este util in evaluarea pacientului suspect de Addison, insa nu are valoare de diagnostic a afectiunii, mai ales cand unul dintre electroliti este in intervalul de referinta. Un raport <20:1 este foarte sugestiv pentru hipoadrenocorticism, insa nu este foarte sensibil. Concentratiile absolute de electroliti sunt indicatori mai siguri ai bolii. Cazurile de hipoadrenocorticism cu concentratii normale de sodiu si potasiu sunt foarte rare (asa-numitele cazuri de boala Addison “atipica”). In astfel de cazuri testele suplimentare (testul de stimulare cu ACTH) sunt obligatorii inainte de inceperea tratamentului specific.

Azotemia este observata la circa 90% din cazuri si poate fi foarte severa. Aceasta este cauzata de factori prerenali (in special hipovolemia, dar si hemoragia gastrointestinala). De asemenea se mai pot inregistra glicemia scazuta sau la limita inferioara a normalului, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia si hipercalcemia.

Densitatea urinara specifica scazuta poate ingreuna diagnosticul diferential dintre hipoadrenocorticism si insuficienta renala la pacientii cu uremie. Insuficienta renala cronica decompensata este rar asociata cu hiperpotasiemie si/sau hiponatremie. Insuficienta renala acuta, desi este asociata cu modificari electrolitice, poate fi de obicei diferentiata de hipoadrenocorticism prin scaderea volumului urinar si evolutia rapida. Mai mult decat atat, cu o terapie de rehidratare adecvata concentratiile crescute de uree si creatinina ale unui caine cu hipoadrenocorticism se vor reintoarce la normal in 24 ore, in timp ce la unul cu insuficienta renala reintoarcerea la normal va dura mai mult (daca va avea loc vreodata).

Hemoleucograma poate indica anemie, limfocitoza absoluta si eozinofilie, insa o hemoleucograma si un profil biochimic sangvin normale nu exclud hipoadrenocorticismul.

  Oricarui caine ( in special celui tanar) prezentat cu semne ale insuficientei renale ar trebui sa i se dozeze electrolitii pentru a nu pierde din vedere diagnosticul diferential de boala Addison.

 

Tab.1 Sumarul rezultatelor analizelor de laborator de rutina in hipoadrenocorticism la caine

BIOCHIMIA SANGVINA

REZULTATUL IN ADDISON

Uree (BUN)

Crescuta

Creatinina (CREA)

Crescuta

Electroliti (K+ , Na+, Cl)

K+

Na+

Cl

[Na:K] < [27:1]

Calciu seric (Ca2+)

Poate fi crescut (insa in general < 4.0 mmol/L)

Glucoza serica (GLU)

Poate fi scazuta (rareori clinic semnificativ)

Albumina (ALB)

Poate fi scazuta

HEMOLEUCOGRAMA

 

Eritrocite

Usoara anemie aregenerativa

- Poate fi mascata de hemoconcentratie

- Poate fi severa daca exista si hemoragie

- Ocazional severa (anemie hemolitica imun-mediata concurenta)

Leucocite

Nr. total este normal sau usor scazut

Nr. limfocitelor poate fi crescut

Raportul neutrofile:limfocite scazut

Eozinofilie

ANALIZA DE URINA

 

Densitatea urinara specifica

De obicei la limita inferioara a normalului (1.015 - 1.030)

 

Testul de stimulare cu ACTH

Este un test foarte sensibil si specific pentru hipoadrenocorticism si ar trebui efectuat in toate cazurile suspecte. Nu se recomanda efectuarea acestui test la fiecare pacient care se prezinta cu voma si diaree, insa un profil biochimic si hematologic, incluzand electrolitii, sunt indispensabile. La cazurile ce prezinta mai multe semne clinice specifice: voma, diaree, pierdere in greutate, colaps episodic etc., se poate efectua testul cu ACTH in acelasi timp cu analizele de laborator de rutina.

Tab.2. Protocolul testului de stimulare cu ACTH

1.

Se recolteaza 2-3 mL de sange intr-o eprubeta fara aditivi (ex. vacutainer cu capac rosu).

2.

Se administreaza ACTH sintetic (Synachten®, Cortrosyn®) preferabil iv - 250 μg/caine.

3.

Se recolteaza a doua proba de sange la 1 ora dupa administrarea de ACTH.

4.

Se trimit cele doua probe de ser pentru dozarea cortizolului (serul se separa prin centrifugare dupa 20-30 min. de la recoltare). Cortizolul este stabil in ser 1 saptamana la 4°C.

 

Diagnosticul este confirmat daca concentratia cortizolului post-ACTH este mai mica de 2 μg/dL. Daca la un pacient semnele clinice si rezultatele analizelor de laborator indica hipoadrenocorticismul, insa valoarea cortizolului post-ACTH este anormal de mare (18 - 28 μg/dL), aceasta este putin probabil sa indice hiperadrenocorticismul, ci mai degraba stresul metabolic sau alta boala care seamana in prezentarea sa cu hipoadrenocorticismul.

Testul poate fi influentat de administrarea exogena de glucocorticoizi. Hidrocortizonul si prednisolona interfera cu metoda dozarii cortizolului si dau valori fals crescute (nu ar trebui administrate cu cel putin 24 ore inainte de test). Alti glucocorticoizi, precum dexametazona, nu interfera, insa pot suprima raspunsul (in functie de doza si durata administrarii). Daca animalului i s-a administrat o singura doza de dexametazona, se recomanda amanarea testarii cu minim 36 ore, rastimp in care pacientului i se va administra doar terapia perfuzabila cu fluide.

Spre deosebire de sindromul Cushing (hiperadrenocorticismul), boala Addison nu poate fi diagnosticata prin testul de supresie cu dexametazona.

Figura 1. Interpretarea testului de stimulare cu ACTH

Dozarea ACTH-ului endogen

Cea mai sigura metoda de diferentiere intre boala primara si secundara este masurarea concetratiei de ACTH endogen. In hipoadrenocorticismul primar concentratia de ACTH endogen este ridicata, iar in forma secundara a bolii concentratia este scazuta sau foarte scazuta.

Dozarea aldosteronului

Se efectueaza in cadrul testului de stimulare cu ACTH (proba bazala si proba post-ACTH) si se recomanda in cazurile de boala Addison atipica (la cainii cu valori normale ale electrolitilor si raspuns hipoadrenal la testul de stimulare cu ACTH) pentru a diferentia tulburarile adrenale primare de insuficienta hipofizara sau hipotalamica. Dozarea aldosteronului se dovedeste utila si in identificarea deficientei aldosteronice selective la pacientii cu hiponatriemie, hiperpoatsemie si raspuns normal al cortizolului la stimularea cu ACTH.

Diagnosticul bolii Addison doar pe baza raspunsului la tratamentul cu steroizi este inacceptabil. Exista o serie de afectiuni care pot prezenta semne clinice similare si/sau modificari electrolitice asemanatoare, care vor inregistra de asemenea o imbunatatire considerabila la administrarea de glucocorticoizi.

 

Bibliografie

  1. Kaneko J.J., Harvey J.W., Bruss M.L., Clinical Biochemistry of Domestic Animals, editura Academic Press - Elsevier, 2008.
  2. Kerr M.G., Veterinary Laboratory Medicine, Second edition, editura Blackwell Science, 2002.
  3. Vaden S.L., Knoll J.S., Smith F.W.K., Tilley L.P & Jr., Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult: Laboratory Tests and Diagnostic Procedures Canine & Feline, editura Wiley-Blackwell, 2009.
  4. Villiers E., Blackwood L (editori), BSAVA Manual of Canine and Feline Clinical Pathology, Second edition, editura British Small Animal Veterinary Association, 2010.
  5. Willard M.D., Tvedten H., Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods, Fourth edition, editura Saunders - Elsevier, 2004.